SPALLA: le infiammazioni dei tendini

INTRODUZIONE

L’articolazione di spalla è, come tutte le articolazioni, protetta da una “capsula”. Questa è una struttura fibrosa e resistente che avvolge totalmente l’articolazione concorrendo oltre alla stabilità dei due capi ossei anche alla stessa funzione articolare (Fig. 1). 

Fig. 1

È formata da due strati, uno esterno ed uno interno.

Quello interno è definito “membrana sinoviale”, presente anche nella guaina che riveste e protegge i tendini, ed è responsabile della produzione del “liquido sinoviale”. Tale liquido ha diversi ruoli ma principalmente quello di:

• Nutrire i tessuti, fornendo alla cartilagine alcune sostanze nutritive grazie alla sua composizione ricca di acqua, acido ialuronico, glicoproteine e ioni
• Lubrificare le superfici articolari, impedendo l’attrito sia tra le superfici ossee sia con altre strutture.

Il tendine è composto da fibre che consentono di fissare il muscolo all’osso. Quando il muscolo si contrae, tira il tendine, che agendo sull’osso lo muove. I tendini sono estremamente resistenti e robusti per cui è difficile una loro lesione. Per esplicare bene la sua funzione è rivestito da una membrana la “guaina tendinea” che proteggendolo ne impedisce lo sfregamento e l’attrito tra le strutture adiacenti (Fig. 2).

FIG. 2

a)      Con il termine di Artrosinovite s’intende l’infiammazione della membrana sinoviale presente nella parte interna dell’articolazione.

b)      Con il termine di Tenosinovite, invece, s’intende l’infiammazione della guaina tendinea e del suo corrispettivo tendine.

ETIOPATOGENESI

In merito all’incidenza e prevalenza di queste patologie, singolare è il fatto che non c’è una specificità riguardo il sesso poiché colpiscono indistintamente il sesso maschile e femminile. Da sottolineare il fatto che, nel caso di associazione con l’artrite reumatoide, in questi casi la prevalenza del sesso femminile è di 3 volte in più rispetto agli uomini.

Una Sinovite da un’infezione batterica, causata da iniezioni di steroidi intrarticolari, si verifica nell’ 1% dei casi (Marquez).

Le cause di artrosinovite e tenosinovite possono essere molteplici poiché le condizioni che possono sviluppare una o tutte e due queste patologie possono essere numerose. Le più comuni sono:

• Uso smodato dell’articolazione per movimenti ripetitivi
• Sport (stress meccanico)
• Traumatismi e contusioni
• Artrite
• Reazioni allergiche

 In altri casi possono associarsi a patologie che aumentano il rischio di infiammazione. Le patologie più frequenti che possono predisporre ad una artrosinovite o tenosinovite sono: 

• Artrite reumatoide
• Artrite psoriasica
• Gotta
• Artrosi
• Lupus
• Tubercolosi
• Emofilia

 Nel caso di soggetti con grave emofilia è importante sottolineare che l’emartro ricorrente (il sanguinamento in articolazione) è una possibile causa di sinovite cronica. Ci sono casi, a volte, in cui la causa è misconosciuta.

Anche se l’opinione che i soggetti che sono esposti a movimenti ripetitivi della mano, polso, gomito e spalla, come quelli che svolgono lavori in una catena di montaggio o lavoro alla tastiera di PC o coloro che fanno uno sport con uso smodato del bracco, sono ad aumentato rischio di sinovite, la scienza non conferma questa patogenesi.

 La sinovite è responsabile del passaggio dei leucociti dal flusso ematico nella struttura anatomica della capsula e della guaina. Conseguenza di questo passaggio è la stimolazione alla crescita delle cellule sinoviali che vanno incontro anche ad una divisione anormale.

La membrana sinoviale si ispessisce modificando la sua struttura provocando il rilascio di enzimi che riversandosi nell’articolazione aggrediscono la cartilagine distruggendola fino ad arrivare all’osso subcondrale.

Gli enzimi possono distruggere anche i legamenti, i tendini e i muscoli circostanti.

  La sinovite può svilupparsi in due forme di infiammazione rispettivamente acuta e cronica e, pertanto si ha:

• Artrosinovite acuta e cronica
• Tenosinovite acuta e cronica

La Sinovite può verificarsi come un episodio acuto ed essere limitata ad una sola sede (articolazione/tendine), oppure interessare sedi differenti di articolazioni e tendini ed essere il sintomo di un processo patologico cronico generale.

SINTOMATOLOGIA

a)      ARTROSINOVITE

Una delle principali caratteristiche sintomatologiche di questa patologia è il dolore articolare. Tale dolore si esacerba di più durante il movimento. Altro sintomo importante è il turgore articolare dovuto alla produzione eccessiva del liquido sinoviale nel cavo articolare da parte delle cellule infiammatorie della membrana sinoviale.

Altro sintomo, meno frequente, è il calore dell’articolazione facilmente percepibile al termo tatto, dovuto all’aumento del flusso ematico. Solitamente l’artrosinovite si manifesta con maggiore frequenza al ginocchio e nei distretti articolari dell’arto inferiore ma non è difficile riscontrarla anche negli arti superiori: spalla, gomito, polso e mano.

Nei casi più evoluti si può percepire anche una certa pastosità al tatto.

b)      TENOSINOVITE

Si manifesta anch’essa con dolore associato a debolezza muscolare; il dolore può irradiarsi lungo il percorso del tendine e del rispettivo apparato muscolare e, pertanto, anche a distanza dalla sede d’insorgenza della patologia. Anche in questi casi vi sono sedi anatomiche più colpite come le mani, i piedi e, in generale, le piccole articolazioni ma qualsiasi guaina tendinea può essere colpita.

Ci possono essere effetti sul ROM (Range Of Motion), in termini di riduzione della mobilità articolare, fino a una rigidità articolare con l’impossibilità di muovere liberamente l’articolazione. Il rialzo della temperatura corporea può presentarsi solo in caso di altre patologie associate.

Le cellule infiammatorie rilasciano alcuni enzimi nella cavità articolare con effetti drammatici su strutture anatomiche nobili, come la cartilagine che, nel corso degli anni, viene completamente danneggiata provocando ulteriore dolore e irritazione.  

DIAGNOSI

Nello studio diagnostico non deve essere trascurata un’anamnesi accurata poiché molto utile nell’identificare eventuali patologie di base che possono aumentare il rischio di infiammazione. L’esame clinico consente di stimare la riduzione del ROM o finanche la rigidità, il crepitio articolare, il turgore articolare, il tono muscolare e stimare il dolore alla palpazione.

La spalla può essere dolente sia a riposo sia con il movimento. Laddove lo specialista suppone un artrosinovite da infezione, gotta, artrite, ecc., può ricorrere ad un test che esamina il liquido sinoviale sia in termini chimico-biologici sia in termini di rilevamento di presenza di contaminazione batterica.

Molto utili possono essere i test di laboratorio per monitorare l’infiammazione e/o escludere altre patologie:

• Emocromo completo
• VES (Velocità di EritroSedimentazzione)
• PCR (Proteina C Reattiva)
• FR (Fattore Reumatoide)
• Esame delle urine

 Altre metodiche diagnostiche:

• RDX (valida anche per indagare sull’erosione della cartilagine)
• ECO (valida sia per l’esplorazione dei tessuti anatomici ma anche per l’identificazione di fluidi in eccesso o in sedi diverse)
• TAC
• RM
• ARTROCENTESI (può essere eseguito anche l’analisi del liquido sinoviale sia sotto il profilo chimico-fisico sia quello batteriologico)

Al di la di ogni possibile indagine diagnostica, la Sinovite è comunemente confermata con l’esame artroscopico. Ecco alcune immagini estrapolate da interventi chirurgici.

ARTROSINOVITE

TERAPIA

La terapia viene stabilita a seconda del grado di sofferenza e dell’aggressività della patologia.

In un primo stadio può essere consigliato Il trattamentoconservativo basato sia sulla prescrizione farmacologica sia, se necessario, associandola alla infiltrazioni.

In uno stadio finale, o in caso di fallimento del trattamento conservativo, la chirurgia può rappresentare l’unico strumento nelle mani dello specialista per ottenere la guarigione. Il chirurgo della spalla può scegliere la via artroscopica oppure a cielo aperto a seconda delle condizioni del paziente o dell’esperienza dell’operatore.

A) FARMACOLOGICA

nella fase iniziale, il paziente può far uso di farmaci antidolorifici Over The Counter (OTC). Una volta stabilito che si tratta di una effettiva infiammazione, lo specialista prescrive i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei). Nonostante alcuni pazienti possono trovare utili i farmaci OTC per il controllo del dolore, questo non esclude che lo specialista della spalla può ritenere opportuno prescrivere anche farmaci specificatamente antidolorifici.

In sintesi, vi sono farmaci che controllano il dolore, farmaci che riducono l’infiammazione, farmaci di associazione che agiscono sia sul dolore sia sull’infiammazione. La terapia farmacologica può essere classificata in:

1)      FANS OTC (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei Over The Counter)

I FANS che si trovano sotto forma di farmaci da banco OTC (over the counter) sono l’IBUPROFENE, l’AC. ACETILSALICILICO sia da solo sia associato al PARACETAMOLO. Essendo accessibili senza ricetta medica è diffusa l’idea che i farmaci OTC siano innocui e quindi non soggetti ad abuso. Purtroppo la tendenza all’abuso sta prendendo sempre più piede con rischi per la salute in aumento.

2)      FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei)

I FANS posseggono effetto antinfiammatorio, analgesico ed antipiretico e, pertanto, riducono l’infiammazione, il dolore e la febbre. Anche se possono essere acquistati al banco, è sempre consigliabile la prescrizione del medico specialista in quanto può indicare un prodotto specifico per esigenze particolari. L’assunzione di tali farmaci può essere per via orale, intramuscolare e creme. 

3)       I corticosteroidi

Sono farmaci anti-infiammatori appartenenti al gruppo dei corticosteroidi. Svolgono la loro attività farmacologica bloccando la produzione di sostanze chimiche chiamate prostaglandine che sono responsabili dell’innesco del processo infiammatorio e del dolore. 

B) INIEZIONE DI SOSTANZE TERAPEUTICHE (INFILTRAZIONE)

L’uso di farmaci da iniettare in zone anatomiche precise della spalla è ad uso esclusivo dello specialista. Questi farmaci antiinfiammatori sono prescritti solo dallo specialista e sono iniettati direttamente nella sede dell’infiammazione in modo da ottenere un’azione diretta sul tessuto malato. 

I farmaci maggiormente utilizzati sono: a)cortisonici b)acido ialuronico c)collagene

C) USO DI TUTORE

L’uso di tutore può essere necessario per immobilizzare e proteggere l’articolazione dal sollevamento di oggetti che possono produrre uno stress meccanico, articolare e tendineo, ed incrementare l’infiammazione. Per tale motivo può essere utile l’applicazione di ghiaccio locale.  

D) CHIRURGICA

La Sinovite va sempre trattata sulla base dei sintomi clinici, della causa scatenante e dal grado di infiammazione. La chirurgia, tuttavia, è da prendere in considerazione quando i casi molto gravi oppure dopo il fallimento del trattamento conservativo.

La rimozione chirurgica della membrana sinoviale infiammata e degli eventuali villi sinoviali ipertrofici può essere effettuata con una chirurgia minimamente invasiva ovvero per via Artroscopica.

PROGNOSI

La prognosi dipende a seconda che si tratti di Sinovite Acuta o Sinovite Cronica.

In caso di Sinovite Acuta, quale episodio isolato di sinovite, il trattamento conservativo con la terapia farmacologica e/o infiltrativa può dare una risposta molto soddisfacente. Il paziente può migliorare nel giro di pochi giorni anche se la guarigione può avvenire anche dopo 4-8 settimane.

In caso di Sinovite Cronica, il decorso della patologia dipenderà da diversi fattori legati sia allo stato di salute generale del paziente sia al tipo di trattamento intrapreso. Sono questi i casi che più espongono al rischio di un trattamento chirurgico. È bene sottolineare che l’ablazione chirurgica della sinovia malata(sinoviectomia), anche se fatta bene, può essere esposta a recidive.

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