Spalla-Lussazione Sternale

La lussazione sterno-claveare (LSC) FIG. 1 –  è stata descritta per la prima volta nel 1824 da Sir Astley Cooper. Con questo termine si vuole intendere lo spostamento della clavicola dalla sua posizione rispetto al normale rapporto anatomico che stabilisce con lo sterno. E’ una patologia abbastanza rara. LG

Le statistiche riportano il 3% di tutte le lussazioni della spalla e soltanto l’1% di tutte le lussazioni

L’articolazione sterno claveare fa parte delle cinque articolazioni della spalla e consente alla clavicola il movimento in quasi tutti i piani. Favorisce e concorre, inoltre, alla escursione articolare di 360° del braccio.

La lussazione sterno-claveare (LSC) è stata descritta per la prima volta nel 1824 da Sir Astley Cooper. Con questo termine si vuole intendere lo spostamento della clavicola dalla sua posizione rispetto al normale rapporto anatomico che stabilisce con lo sterno.

E’ una patologia abbastanza rara e questo ha reso più difficile acquisire sufficiente esperienza per procedere ad uno studio fisiopatologico accurato indirizzato ad affinare e migliorare la scelta e la proposta terapeutica.

Purtroppo anche gli studi anatomici e biomeccanici non sono numerosi con ragionevole ricaduta sul criterio con cui il Chirurgo della Spalla affronta tale problema.

I progressi tecnologici hanno consentito la realizzazione di apparecchiature d’imaging avanzate – tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM) – favorendo il perfezionamento della diagnosi e la scelta terapeutica più equa.

 ANATOMIA

L’articolazione sterno claveare(S/C)in realtà dovrebbe essere chiamata sterno-costo-claveare giacché la clavicola si articola non solo con lo sterno ma anche con la prima costola e cartilagine costale (Fig. 1).
Fig. 1 – Articolazione sterno claveare

E’ situata nella zona centrale del petto, nella parte superiore dello sterno. Questa articolazione riveste un ruolo importante poiché collega l’arto superiore al resto del corpo contribuendo, insieme all’articolazione virtuale scapolo-toracica, a sostenere le ossa delle braccia e delle spalle allo scheletro verticale.

È considerata, per lo più, come enartrosi o articolazione doppia perché si realizza con il manubrio sternale e la prima costola consentendo il movimento in quasi tutti i piani.

In realtà solo una piccola parte dell’estremità mediale della clavicola si collega effettivamente allo sterno e per l’esattezza corrisponde a meno della metà (Fig. 2).

 Se il rapporto anatomico tra le due parti ossee fosse legato solo a questo, l’articolazione sarebbe alquanto inastabile. A rafforzare la solidità e la tenuta dell’articolazione, ci pensano tre legamenti e un disco intrarticolare (Fig. 3).

1.     Legamento sterno-claveare anteriore e posteriore (LSCA e LSCP), i fasci di fibre collegano i due capi ossei (clavicola e sterno) tra loro attraverso questi due legamenti.

2.     Legamento inter-claveare (LIC),collega le estremità delle due clavicole tra loro e alla superficie superiore del manubrio dello sterno.

3.     Legamento costo-claveare (LCC), questo è situato più lateralmente alla SC e collega l’estremità prossimale della clavicola alla prima costola e cartilagine costale. Si compone di due parti: il fascio anteriore,direttoin senso cranio-laterale ed il fascio posteriore,orientato in direzione cranio-mediale. Contribuisce alla stabilità articolare durante l’elevazione e la rotazione della clavicola.

4.     Disco intrarticolare, è un cuscinetto che si interpone tra le due superfici articolari e coopera al buon rapporto tra le parti anatomiche (Fig. 4).

L’area di contatto tra la clavicola e lo sterno è relativamente poco profonda. A vicariare questo scadente rapporto anatomico, provvedono i legamenti circostanti che avvolgono l’articolazione. Questi sono estremamente forti e molto efficaci nel prevenire dislocazioni di qualunque genere.

EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI

La notevole potenza vettoriale richiesta per provocare la lussazione, nonché la robusta tenuta del complesso capsulo legamentoso, fanno si che l’incidenza di questo tipo di lesione è piuttosto bassa. Infatti, la lussazione dell’articolazione sterno claveare è alquanto rara, le statistiche riportano il 3% di tutte le lussazioni della spalla e soltanto l’1% di tutte le lussazioni.

In letteratura non sono riportate rilevanti differenze di sesso.

Sono maggiormente esposte le persone a rischio di eventi traumatici come gli sportivi, gli atleti e lavoratori addetti a mansioni specifiche.

La dislocazione può essere incompleta (o sublussazione) e completa; quest’ultima si verifica quando l’estremità mediale della clavicola fuoriesce totalmente dalla sua sede anatomica.                

CLASSIFICAZIONE IN BASE AL GRADO DI LUSSAZIONE E ALLA SEDE

A) Distorsioni lievi o sublussazioni – sono associate ad una lieve o moderata instabilità dell’articolazione e, solitamente, il paziente riferisce solo dolore e gonfiore localizzato.

B) Lussazioni complete – possono essere anteriori o posteriori; si manifestano con una deformità palpabile e osservabile in corrispondenza dell’articolazione e sono associate a dolore più o meno intenso.

1.     La Lussazione Sterno Claveare Anteriore (Fig. 5) si verifica quando l’estremità mediale della clavicola viene spostata in avanti, verso l’esterno del torace, rispetto alla sua normale posizione; è più frequente rispetto a quella posteriore poiché il LSCA è più debole rispetto al LSCP. Nel giovane può verificarsi anche senza un trauma efficace, e ciò viene attribuito alla maggiore lassità legamentosa presente in questa fascia d’età. Le lussazioni anteriori sono più frequenti di quelle posteriori 

2.     La Lussazione Sterno Claveare Posteriore (Fig. 6) si verifica quando la clavicola viene spostata posteriormente all’indietro nel torace per cui viene definita anche retro sternale; nonostante sia meno frequente, è più a rischio di complicazioni poiché può entrare in conflitto con la trachea, l’esofago, i grandi vasi (arteria carotide comune, vasi succlavi), il plesso brachiale, il dotto toracico e i polmoni che sono adiacenti. In questi casi può essere associata ad altri sintomi:

• La compressione dell’esofago può provocare difficoltà a deglutire
• La compressione della trachea può generare un senso di soffocamento fino ad una vera e propria dispnea
• Nei casi gravi di lussazione posteriore non trattata, può produrre la sindrome dello stretto toracico superiore
• In caso di perforazione della pleura polmonare è responsabile di pneumotorace   (PNX).  

CLASSIFICAZIONE IN BASE AL DANNO ANATOMICO

La LSC viene suddivisa anche in base all’entità del danno subito dai legamenti sterno-claveare e costoclaveare, per cui si parla di:

A.    Lesione di 1° grado – corrisponde ad una semplice distorsione. E’ associata ad una lacerazione incompleta o stiramento dei legamenti sterno-claveare e costo-claveare . Questo tipo di lesione rappresenta la forma più frequente. Il paziente riferisce dolore da lieve a moderato che si esacerba con il movimento del braccio coinvolto. L’instabilità è di solito assente e l’articolazione SC è soffice alla palpazione e può essere leggermente turgida.

B.    Lesione di 2° grado – è associata ad una lesione completa del legamento sterno-claveare o al massimo solo una rottura parziale del legamento costoclaveare. Il risultato è di una sublussazione anteriore o posteriore rispetto al rapporto della clavicola con il manubrio dello sterno. I pazienti riferiscono più gonfiore e dolore rispetto a quelli con lesioni di tipo I.

C.    Lesione di 3° grado – è associata aduna rottura completa dei legamenti sterno-claveare e costo-claveare, producendo una lussazione completa della clavicola dal manubrio sia posteriormente che anteriormente. I pazienti riferiscono dolore severo che è aggravato da qualsiasi movimento degli arti superiori. La spalla coinvolta può essere anteposta rispetto al lato non coinvolto. Per ottenere un effetto antalgico, i pazienti possono anche tenere il braccio colpito sul petto, sostenendolo con l’arto controlaterale.

 La lussazione sterno-claveare può essere di origine traumatica oppure non traumatica; in quest’ultimo caso può verificarsi in conseguenza di patologie congenite (lassità legamentosa congenita), processi degenerativi e infiammatori.

1.     Traumatica – Solo un evento traumatico di una certa entità, e con caratteristiche particolari, può essere responsabile di una lussazione sterno claveare. Di solito avviene per effetto di un colpo indiretto alla parte anteriore della spalla quando il braccio è tenuto lontano dal corpo.     Le cause traumatiche più frequenti sono quelle a seguito di una caduta accidentale, per incidenti stradali o come conseguenza di traumi sportivi; altre cause possono essere complicazioni di una frattura dell’epifisi prossimale di clavicola (Fig. 7) o di una frattura dello sterno.

2.     Non traumatica

• Artrite reumatoide (AR) – è caratterizzata da tumefazione, crepitio e movimento doloroso e limitato dell’articolazione della spalla. La tumefazione è dovuta all’infiammazione del tessuto sinoviale intrarticolare.      Si manifesta con gli stessi caratteri dell’AR: erosione della cartilagine, dell’osso sub condrale e degenerazione del disco intrarticolare. Una caratteristica di questo tipo di patologia è quella di essere presente bilateralmente nella maggior parte dei casi.
• Artrite settica (AS) – è caratterizzata da dolore, ,febbre, brividi, sudorazioni notturne, tumefazione calda e pastosità dell’articolazione. Sebbene un’artrite settica (infezione dell’articolazione sterno claveare) sia una condizione relativamente molto poco frequente, deve essere tenuta in considerazione quale una delle cause non traumatiche di lussazione. Questa patologia si associa, di solito, ad infezioni da HIV, in pazienti sottoposti a dialisi renale, alcolismo e abuso di droga.
• L’osteoartrite (OA) è caratterizzata da dolore, gonfiore dell’articolazione SC. Il dolore è acuito con la palpazione ma anche dai movimenti della spalla. La produzione di osteofiti può essere la causa di crepitii. Questo tipo di patologia tende ad essere più frequente con l’avanzare dell’età. Le donne in postmenopausa sono più colpite rispetto alle donne in premenopausa e al sesso maschile.
• Malattia di Sonozaky (Iperostosi sterno-costo-claveare) – è stata descritta per la prima volta nel 1974. Si tratta di una osteite cronica caratterizzata da iperossificazione del margine mediale della clavicola con reazione periostale e formazione di nuovo osso a livello delle strutture periarticolari. E’ più comune nelle donne (1-2:1). I sintomi sono quelli di una infiammazione locale con arrossamento e calore cutaneo, tumefazione, dolore e riduzione della escursione articolare.
• Malattia di Friedrich ( osteonecrosi asettica estremità sternale della clavicola)- in assenza di traumi, degenerazioni o infezioni; è caratterizzata da gonfiore e crepitio dell’articolazione SC. Il paziente riferisce perdita del movimento della spalla coinvolta. La malattia di Friedrich può essere agevolmente riconosciuta con esami radiologici e scintigrafici. Si tratta di una condizione rara che deve essere differenziata da osteomielite, artrite o tumore. Poiché si tratta di una patologia benigna,si risolve spontaneamente nel tempo e per tale motivo, ogni soluzione chirurgica è immotivata e ingiustificata.
• Lassità legamentosa congenita – è la principale causa negli individui sotto i 20 anni di età; le femmine sono affette più dei maschi.
• Pazienti con compromissione immunologica
• Pazienti sottoposti a dialisi renale
• Tossicodipendenti per via endovenosa

 DIAGNOSI

Le indagini strumentali solitamente impiegate sono:

• Radiografia (RX) – è indicata soprattutto per una valutazione iniziale e per tutti i disturbi dell’articolazione SC. Di semplice esecuzione, può offrire già molti indizi. La valutazione radiografica prevede la proiezione antero -posteriore ( AP) standard del torace. Non sempre offre la migliore visualizzazione per identificare una patologia dell’articolazione SC ma è molto importante poiché consente una vista bilaterale comparativa.
• Tomografia Computerizzata( TC) – è indicata quando si sospetta una patologia in cui vi è la distruzione ossea oppure una ossificazione . Con la tecnica 3D è anche possibile ottenere informazioni spaziali sulla direzione della lussazione. A volte può essere utilizzata la Artro TC (con mezzo di contrasto intrarticolare) quando si sospetta una lesione del disco intrarticolare.
• Risonanza Magnetica (RM) – molto utile quando c’è il sospetto di una infiammazione, per lo studio dei tessuti molli o se è presente una osteonecrosi. La RM è molto accurata mentre la TC è una modalità di imaging preferibile in casi di urgenza poiché molto facile, veloce e ormai sempre disponibile in tutti gli ospedali.
• Esami di laboratorio –possono aiutare nel confermare o escludere una diagnosi quando si sospetta una patologia infiammatoria,un’artrite settica o una osteomielite.
• Angiografia e/o Esofagoscopia – possono essere indispensabili in caso di lussazione posteriore con sospetto di lesioni concomitanti.

 SINTOMATOLOGIA

Come per tutte le articolazioni, anche quella sterno claveare deve lavorare perfettamente e per il buon funzionamento articolare è indispensabile che tutte le strutture anatomiche siano integre. Questo criterio è fondamentale sia per le componenti ossee che per quelle capsulo legamentose; queste ultime concorrono per rinforzare la stabilità. Per questo motivo anche una semplice lesione del disco intrarticolare può essere causa di dolore.

Quando la lesione del disco è minima può essere responsabile di una sintomatologia dolorosa lieve e incostante ma quando si rompe totalmente può essere fonte di forte dolore ed impotenza; il paziente che ne è affetto può riferire rigidità e click articolare. In questi casi solo l’intervento chirurgico può rimuovere il disco ed eliminare la fonte del dolore.

La sublussazione e la lussazione anteriore si manifestano con una sintomatologia tipica di tale patologia, dolore e impotenza funzionale dell’arto colpito, con intensità corrispondente al grado. Generalmente non sono presenti gravi complicazioni ma l’esito può essere quello di modificare l’aspetto estetico e una modesta compromissione del movimento del braccio.

La lussazione posteriore può manifestarsi, oltre che con i sintomi generali, anche con tosse, voce rauca e difficoltà respiratorie; in casi gravi può essere compressa la trachea e produrre un senso di soffocamento. 

Quando sono compressi i vasi sanguigni dietro la clavicola, il flusso ematico al braccio sullo stesso lato può essere diminuito causando conseguenze che dipendono dalla entità della riduzione. Una lussazione posteriore può assumere i caratteri dell’emergenza nei casi in cui provoca il collasso polmonare o una grave compromissione dei vasi sanguigni.

Queste lussazioni hanno un tasso di complicanze pari al 25% e possono essere pericolose per la vita quando provocano: il pneumotorace, la rottura tracheale, la lacerazione della vena cava superiore, l’occlusione dell’arteria e/o vena succlavia. Tale rischio aumenta in quei casi dove la diagnosi non è precisa e veloce.

 TERAPIA

Il trattamento della lussazione SC differisce a seconda del tipo e dell’entità del danno. Nella stragrande maggioranza dei casi i pazienti non hanno impedimenti significativi legati ai postumi della residua instabilità. Diretta conseguenza di ciò è che la chirurgia è raramente utilizzata e molti pazienti mantengono un ROM (range of motion) quasi normale, potendo continuare a svolgere il proprio lavoro o eventuali attività sportive .

Ecco il quadro sinottico di trattamento:

A.    Le Lesioni di 1° grado – hanno un decorso benigno; la terapia consigliata è conservativa (non chirurgica). Oltre ai comuni FANS, è previsto il riposo assolutoe ghiaccio locale. In caso di sublussazione ricorrente, può essere ottenuta una riduzione utilizzando un tutore (ad otto)che, retroponendo le spalle posteriormente,può fornire una stabilità meccanica. Il tutore può essere utilizzato per un massimo di 6 settimane, dopo di che bisogna valutare clinicamente e iconograficamente se sussistono i presupposti per un intervento chirurgico.

B.    Le Lesioni di 2° grado – il trattamento non chirurgico, anche in questo caso, è la prima scelta. Allorché è presente una deformità estetica o una dislocazione persistente, il metodo preferito è la riduzione chiusa sotto anestesia. Questa tecnica fa sì che si possa ridurre la lussazione. Successivamente si applica, al paziente, un tutore ad “8”per 4-6 settimane per consentire la definitiva guarigione .

C.    Le Lesioni di 3° grado – la scelta chirurgica può essere l’unica soluzione; le lussazioni posteriori sono più difficili da trattare poiché la clavicola lussata dietro lo sterno, essendo adiacente a strutture anatomiche sensibili, può essere responsabile di gravi complicazioni e immediato pericolo di vita. La riduzione delle lussazioni posteriori dovrebbe essere effettuata in anestesia generale. In caso di forte sospetto di complicanze è indispensabile avere a disposizione, in sala operatoria, un chirurgo cardiaco o toracico. Vi sono condizioni in cui la lussazione posteriore è irriducibile. Anche per la lussazione anteriore può essere necessaria la scelta chirurgica, soprattutto quando procura dolore persistente e forte instabilità. Per ripristinare la stabilità articolare e riparare i legamenti strappati l’unica scelta è quello di intervenire chirurgicamente. Le tecniche sono:

1. Resezione dell’estremo mediale della clavicola, ricostruzione della capsula e dei legamenti
2. Resezione dell’estremo mediale della clavicola, ricostruzione della capsula ed innesto di legamenti auto trapiantati
3. Ricostruzione della capsula ed innesto di legamenti artificiali
   

Post operatorio
Subito dopo l’intervento chirurgico, viene applicato un bendaggio ad “8” per circa 4-6 settimane. La mobilità è concessa, sia per la spalla che per il gomito, con un ROM graduale e senza pesi. Trascorso il tempo stabilito, comincia la fisioterapia con una graduale progressione prima con esercizi passivi poi attivi con recupero del tono e del trofismo muscolare fino al raggiungimento del ROM completo in circa 10-12 settimane.

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ANATOMIA – FIG. 1

ANATOMIA – FIG. 2

ANATOMIA – FIG. 3 e 4

ANATOMIA – FIG. 5

ANATOMIA – FIG. 6

ANATOMIA – FIG. 7

ANATOMIA – FIG. 7 DETTAGLIO