Spalla-Lussazione Clavicola

ANATOMIA 

L’articolazione diartrodiale acromion-claveare (A/C) è costituita da 2 ossa l’Acromion e la Clavicola e  4 legamenti Acromion-claveari e Coraco-claveari

Lo spazio articolare acromion-claveare è di 1-3 mm in individui giovani mentre si restringe a 0,5 mm o inferiore nei soggetti di età superiore ai 60 anni.

L’Acromion è una parte anatomica della scapola con la duplice funzione di rappresentare il tetto dell’articolazione scapolo-omerale e di articolarsi con la clavicola.

 La clavicola è un osso oblungo, a forma di “S”, che fa parte del cingolo scapolo-omerale insieme alla scapola e all’omero. Solo attraverso la clavicola – come elemento anatomico osseo – l’arto superiore si collega al tronco, a livello del manubrio dello sterno e della prima cartilagine costale, mediante l’articolazione sterno claveare (S/C).

 L’articolazione A/C è stabilizzata da alcuni legamenti:

a) acromion-claveari e b) coraco-claveari.

Questi ultimi sono composti dal:

a) legamento conoide e b) legamento trapezoide.

Questi hanno la stessa origine dalla coracoide e lo stesso ancoraggio sulla clavicola ma differiscono per la direzione delle fibre. Tra le superfici articolari A/C è presente una fibrocartilagine, a volte completa e a volte no, che si definisce menisco (simile a quello presente nel ginocchio). Vi sono elementi anatomici che sono maggiormente coinvolti nella stabilità verticale (legamenti conoide e trapezoide), altri nella stabilità orizzontale (legamenti coraco-acromiale e capsula) e altri in quella dinamica (deltoide e trapezio).

EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI

Non ci sono dati precisi sulla reale incidenza delle lesioni acromion claveari, probabilmente ciò è dovuto al fatto che una buona parte della popolazione non si sottopone a visita per un trattamento.

Alcuni dati, americani ed inglesi, stabiliscono una percentuale intorno al 10-12% di tutti i traumi della spalla che producono instabilità.

I maschi sono colpiti più delle femmine con un rapporto di 5:1; la fascia d’età prevalente è compresa tra i 18 e 35 anni. Sicuramente ciò è dovuto al fatto che in questo range di vita la popolazione maschile partecipa in misura maggiore a sport di contatto come arti marziali, calcio e rugby. Tali sport aumentano il rischio di lesioni dell’articolazione A/C e inducono più facilmente il paziente a rivolgersi presso strutture sanitarie per una cura.   

Negli uomini dalla terza decade di vita in poi, le cause più frequenti sono di tipo traumatico accidentale, infortuni stradali e quelli sul lavoro. Negli ultimi anni si sta assistendo ad un aumento di questa patologia anche in epoca pediatrica, probabilmente dovuta all’aumento delle attività sportivo-ludiche in questa fascia di età.

 La lussazione A/C può prodursi a seguito di meccanismo traumatico diretto sull’apice della spalla e con l’arto superiore omolaterale addotto al torace. Quando una persona cade sulla spalla, la forza di trazione tira in basso la spalla mentre la clavicola, che è mantenuta nella sua posizione anatomica, forzando sui legamenti può lesionarli. A volte si viene a determinare anche una frattura delle componenti ossee.

 La gravità della dislocazione dipende dal grado delle lesioni legamentose per cui la necessità di una classificazione diviene imprescindibile per stabilire un corretto comportamento terapeutico.

 CLASSIFICAZIONE

                 Allman e Tossy proposero inizialmente una classificazione della lussazione A/C stabilendo solo tre tipi di dislocazione. Più tardi, nel 1984, Rockwood ampliò tale classificazione identificando ben 6 tipi di dislocazione A/C. Infine Neer, nel 1992, propose una sua classificazione fissando solo 4 tipi. La stragrande maggioranza dei chirurghi ortopedici utilizza la classificazione di Rockwood.

CLASSIFICAZIONE DI ROCKWOOD  (Vedi immagini a lato)

Tipo I – Distorsione lieve del legamento acromion/claveare

Tipo II – Rottura del legamento acromion/claveare e della capsula articolare, distorsione dei legamenti coraco/acromiali (dislocazione A/C minima)

Tipo III – Rottura del legamento acromion-claveare e della capsula articolare + rottura del legamento coraco acromiale (dislocazione A/C ≤100%)

Tipo IV – Rottura del legamento acromion-claveare e della capsula articolare + rottura del legamento coraco acromiale (dislocazione A/C = 100% e penetrazione della clavicola nelle fibre del trapezio)

Tipo V – Rottura del legamento acromion-claveare e della capsula articolare + rottura del legamento coraco acromiale + distacco fibre del deltoide e del trapezio (dislocazione A/C > 100% di spostamento)

Tipo VI – Rottura del legamento acromion-claveare e della capsula articolare + rottura del legamento coraco acromiale + la clavicola è spostato dietro i tendini del bicipite e coracobrachiale sotto la coracoide (raro)

Le lussazioni del Tipo 1-2 sono le più comuni mentre quelle di Tipo 6 della classificazione di Rockwood sono molto rare. In caso d’impatto traumatico ad alta potenza, può essere concomitante una frattura dell’estremo distale della clavicola e/o fratture complesse sia dell’acromion sia della clavicola. Una semplice distorsione A/C senza alcuna lussazione può compromettere la cartilagine articolare e produrre un’artrite.

  COMPLICAZIONI

Le complicazioni più frequenti sono le patologie degenerative dell’articolazione acromion-claveare. Queste si producono, per lo più, in fase tardiva. L’artrite A/C post traumatica si sviluppa di solito nelle lussazioni di Tipo I-II trattate in modo incruento. Questa complicanza, tuttavia, può svilupparsi anche nei pazienti che si sottopongono a trattamento chirurgico. Da una mia personale esperienza ho potuto riscontrare che alcuni pazienti richiedono un trattamento chirurgico, in caso d’iniziale scelta di terapia conservativa, per la comparsa, in fase tardiva, di sofferenza epiteliale cutanea nella parte superiore della spalla. 

Ecco un quadro sinottico delle complicanze più frequenti:

1. Precoce osteoartrosi.
2. Riduzione del ROM.
3. Riduzione della forza dell’arto colpito.
4. Deformità estetica.
5. Osteolisi distale di clavicola.

Tra le complicazioni post chirurgiche, sebbene poco frequenti, si annoverano:

1. Una lieve instabilità residua.
2. L’ossificazione dei tessuti molli.
3. Il fallimento chirurgico.
4. L’osteomielite.

SINTOMATOLOGIA

Il quadro clinico differisce se si tratta di un episodio acuto o di una lesione inveterata. Come per qualsiasi altra regione del corpo umano, in caso di lesione acuta si può manifestare:

1. Dolore variabile fino a essere invalidante.
2. Edema e/o ecchimosi dei tessuti.
3. Limitazione e/o impotenza funzionale.
4. Rilievo estetico nella parte superiore della spalla.
5. Eventuali compartecipazioni vascolari e/o neurologiche.

Nelle lussazioni A/C di Tipo I-II, la deformità di solito è minima mentre nel Tipo III la clavicola distale è prominente in maniera anormale. Un atteggiamento, non poco frequente nelle lesioni acute, è che il paziente porta il braccio colpito vicino al corpo. Nella lesione inveterata la sintomatologia dipende anche dalle eventuali complicazioni.

Se si stabilisce un’artrite, il dolore diventa cronico con impedimento delle comuni manovre di articolarità. Nelle lesioni di II-III Tipo si associano limitazioni al ROM della spalla di tipo antalgico. Quelle di IV-V Tipo possono produrre anche una sofferenza della cute oltre che muscolare. In alcune persone può comparire dolore notturno quando riposano sul lato malato, ciò è dovuto al fatto che si esercita una pressione sull’articolazione acromion-claveare.

DIAGNOSI

Anche se potrebbe mostrarsi semplice, la diagnosi di lussazione A/C non lo è affatto. In alcuni particolari casi, la sola radiografia standard della spalla può non essere in grado di evidenziarla. Il primo passo rimane, comunque, l’esame clinico del paziente con l’esecuzione dei test specifici (Test del pianoforte), valutazione del ROM e l’esplorazione di eventuali complicanze (lesioni del plesso brachiale, lesioni neuro vascolari). Bisogna porre molta attenzione alla diagnosi differenziale con: lesioni della CDR, sindrome da impingement, lesioni del labbro glenoideo e instabilità di spalla. Gli esami strumentali sono:

1.    Radiografia – proiezione standard e le varie proiezioni (laterale, ascellare, transcapolare di Lamy, proiezione di Zanca) compreso una radiografia da stress con un peso di 5 Kg all’arto coinvolto (non raccomandato in fase acuta). In generale può essere sufficiente (utile anche una radiografia comparativa) per confermare la diagnosi. Nel Tipo I la radiografia è normale; nel Tipo II lo spazio acromion-claveare è inferiore ad 1 cm; nel Tipo III lo spazio acromion-claveare è superiore a 1 cm; dal Tipo IV in poi, oltre allo spazio acromion-claveare > di 1 cm compaiono anche immagini relative allo spostamento della clavicola.

2.    Ecografia – uno studio condotto da Heers e Hedtmann, sulla reale efficacia di tale metodica, ha dimostrato una sensibilità pari del 100% in mani molto esperte. E’ nostro parere che sia ancora da validare.

3.    Risonanza Magnetica – non è certamente un’indagine di prima scelta ma può essere utile in quei casi ove si sospetti una lesione concomitante della CDR oppure in isolati pazienti per i quali è indispensabile una maggiore precisione diagnostica ai fini di un adeguato indirizzo terapeutico.

Terapia

La tipologia di orientamento terapeutico da intraprendere è oggetto di controversia. L’opinione comune, tuttavia, è che le lussazioni di Tipo I-II sono da trattare in modo incruento nella fase acuta mentre quelle di Tipo IV-V e VI necessitano assolutamente del trattamento chirurgico. Per le lesioni di Tipo III risulta difficile il consenso unanime degli autori per cui la scelta ricade sull’esperienza del Chirurgo della Spalla.

Terapia conservativa

È indicata soprattutto per le lussazioni di Tipo I-II. Il trattamento farmacologico di prassi è potenziato dall’uso di bendaggi. Il tutore di Kenny-Howard è il bendaggio più adeguato e con un indice di successo piuttosto alto. Questo può essere utilizzato anche in caso di lussazione A/C Tipo III con attenta stima dell’effetto terapeutico. Infatti, dopo aver applicato il tutore, si procede ad un controllo radiografico dopo 7 giorni; questo protocollo è indispensabile per verificare se la riduzione è avvenuta nel modo giusto. Nel caso di una riduzione insoddisfacente, le cause potrebbero essere addebitate a tessuti molli interposti tra le superfici articolari. In questo caso ricorrono i presupposti per un trattamento chirurgico.   

Terapia chirurgica

È indicata soprattutto per le lussazioni di Tipo IV-V e VI ma va proposta anche a tutti i pazienti che richiedono un ripristino della funzione dell’arto superiore ad alti livelli. Spesso viene data indicazione per alleviare il forte dolore.

Da consigliare anche in tutte quelle forme di lussazione A/C trattate in modo conservativo i cui esiti hanno portato a dolore significativo della spalla. Siamo dell’opinione che la riparazione chirurgica debba essere proposta a pazienti giovani, non più giovani ma che hanno aspettative di lavoro futuro, per i lavoratori che svolgono mansioni con carichi pesanti. 

Decidendo per una corretta scelta chirurgica, i risultati raggiungono una compliance pari al 90%. Sono state descritte numerose tecniche di riparazione sia in fase acuta sia in fase cronica. Con l’avvicendarsi della Chirurgia Artroscopica, le tecniche chirurgiche hanno visto molti cambiamenti di scelta negli ultimi anni. Il criterio comune è, tuttavia, quello di ricostruire i legamenti strappati. Negli ultimi anni si stanno ampliando molto le possibilità chirurgiche con l’introduzione di terapie alternative come gli innesti biologici (autografts, allografts e, in futuro, gli xenografts). Tra i legamenti artificiali citiamo quelli fatti da tessuto poliestere ad alta tenacità (Acromion Tape System).

Le tecniche chirurgiche prevedono il taglio della cute (a cielo aperto) oppure combinato per via artroscopica. Queste le tecniche chirurgiche:

1.    Fili di Kirchner – sono introdotti, passando attraverso l’acromion e l’articolazione A/C, fino al 3° prossimale della clavicola. Se possibile vengono riparati i legamenti acromion-claveari e coraco-acromiale.

2.    Fili di Kirchner e vite – la tecnica è la stessa ma viene implementata dall’utilizzo di una vite sulla coracoide per fissare i legamenti coraco-acromiali.

3.    Bosworth – prevede l’uso di una vite posta dalla clavicola fino alla base della coracoide; altri autori hanno utilizzato dispositivi bioriassorbibili o nonassorbibili passati attraverso un foro nella clavicola e intorno alla base coracoide.

4.    Weaver e Dunn – prevede l’asportazione dell’estremo distale della clavicola e trasposizione del legamento coraco-acromiale pro legamenti coraco-clavicolari.

5.    Mumford – consiste nella resezione della porzione terminale della clavicola usando mini attrezzature ed un approccio artroscopico; molto indicata quando sussiste un quadro di osteolisi distale di clavicola ed è presente un dolore cronico invalidante.

6.    Acromion Tape System – utilizzo d’impianto di tessuto in poliestere ad alta tenacità con tecnica mista mini-open e artroscopica.

Controindicazioni per una scelta chirurgica è la presenza di infezione della ferita aperta con compromissione dei tessuti molli. In questi casi è inevitabile l’atteggiamento di attesa fino alla perfetta guarigione della ferita.

 

Trattamento postoperatorio

Dipende dal tipo di intervento effettuato. Generalmente dopo un intervento tipo Mumford il braccio deve essere fatto riposare in un tutore. Il bagno potrà essere effettuato dopo 5-7 giorni e immediatamente dovranno essere mobilizzati passivamente gomito e polso. Il sollevamento di pesi potrà essere effettuato non prima di 3-4 settimane. Dopo un intervento di tipo Weaver Dunn sono necessarie 2-3 settimane d’immobilizzazione del braccio in un comodo tutore prima di poter iniziare la mobilizzazione della spalla poiché questo tempo è necessario per la cicatrizzazione dei legamenti. Poi il programma riabilitativo potrà ricalcare quello dell’intervento Mumford.

Considerazioni e conclusioni

La lussazione A/C è oggetto di discussioni ancora aperte soprattutto per quanto riguarda il protocollo di trattamento delle lesioni Tipo III.

La questione verte sul tipo di decisione terapeutica adeguata da intraprendere. Da una parte ci sono gli interventisti puri, dall’altra quelli che sostengono che anche per questo tipo sia utile un trattamento conservativo ed attendere gli esiti, rimandando solo ad un insuccesso l’eventuale scelta chirurgica.

Gli interventisti ritengono, invece, che in questi casi il progredire frequente della patologia verso una malattia degenerativa sintomatica giustifichi la decisione di operare. La scelta del trattamento chirurgico è appropriato in caso di fratture aperte e laddove sussistano lesioni neuro vascolari.

In conclusione ci sembra di poter affermare che è opinione condivisa che le fratture di Tipo I-II siano trattate in modo conservativo mentre quelle di Tipo IV-V-VI con procedimento chirurgico. Per le lesioni Tipo III spetta al chirurgo valutare personalmente, in base anche alla sua esperienza, quale criterio utilizzare.

CLASSIFICAZIONE