Dolore di spalla per artrosi severa: quale trattamento?

TERAPIA

La terapia chirurgica èsi avvale di due metodiche di approccio che risentono dell’esperienza del chirurgo ma anche della scuola di pensiero. Tali metodiche sono:

      A) CLASSICA (open)

       B) ARTROSCOPICA

1. 1. Regolarizzazione della superfice inferiore dell’articolazione A/C (miniMumford)
   2. Resezione del 3° distale di clavicola (vecchia Mumford a cielo aperto)

Il trattamento chirurgico a cielo aperto è stato, per il passato, l’unico modo per poter aggredire chirurgicamente tale patologia.

Oggi, l’artroscopia offre sicuramente nuovi orizzonti terapeutici grazie anche alla crescita delle conoscenze e delle tecniche terapeutiche di questa articolazione.

Due interventi chirurgici artroscopici sono oramai stabiliti in maniera protocollata, questi sono:

• Regolarizzazione della superfice inferiore dell’articolazione A/C (mini Mumford)
• Resezione del 3° distale di clavicola 

  La nostra esperienza nell’aggressione chirurgica – per via artroscopica – della patologia artrosica acromion/claveare risulta positiva poiché riteniamo sia migliore, poco invasiva e con risultati soddisfacenti.

Con tale tecnica abbiamo potuto eseguire:

• Pulizia del cavo articolare (sempre utile)
• Pulizia dello spazio subacromiale
• Exeresi tessuto sinoviale ipertrofico
• Regolarizzazione della superfice inferiore dell’articolazione A/C (mini Mumford) o in resezione del 3° distale di clavicola (Mumford)
• Shawing articolare e subacromiale

Tuttavia vale la pena di sottolineare che un’ intervento chirurgico deve rispondere a 3 esigenze:

1. Eliminare il dolore
2. Ripristinare la funzione
3. Durare nel tempo

INDICAZIONI

Nell’ambito della nostra esperienza ci siamo attenuti a quanto descritto in letteratura. Le indicazioni all’intervento artroscopico sono riportate qui di seguito:

• Artrosi dell’A/C  di ordine degenerativa
• Fascia di età oltre i 50 anni (maggior frequenza e spesso può associarsi alle lesioni della cuffia)Qualora questa patologia si traduca in impotenza funzionale su base antalgica, tale da limitare la vita di relazione del paziente, si pone l’indicazione all’artroscopia chirurgica.

MATERIALI E METODO

Dal Gennaio 2017 al Dicembre 2020 abbiamo trattato artroscopicamente 11 pazienti affetti da artrosi A/C divisi per sesso (8F e 3M) e con un range di età compreso tra i 60 e 80 anni.

Tutti i casi selezionati appartenevano a:

1. PATOLOGIA DEGENERATIVA ARTICOLARE (Primaria) 8 casi
2. PATOLOGIA DEGENERATIVA ARTICOLARE TRAUMATICA (Secondaria) 3 casi.

Tutti i pazienti selezionati per il nostro studio lamentavano una sintomatologia dolorosa cronica con episodi di acuzie e limitazione funzionale di tipo meccanico.

L’indicazione all’intervento chirurgico veniva stabilita non soltanto dalla risposta diagnostica dell’indagine strumentale eseguita dal paziente ma soprattutto dal dolore riferito tanto più quanto questo impediva il normale svolgimento delle proprie attitudini di lavoro e/o di vita relazionale.

Nel post-operatorio abbiamo seguito i pazienti con intervallo di tempo prestabilito selezionandoli per fasce di età per gruppo omogeneo.

I controlli clinici post-operatori sono stati eseguiti a distanza di:

• 2 settimane
• 4 settimane
• 2mesi
• 4mesi
• 1anno 

   

TECNICA ARTROSCOPICA
A tutti i pazienti è stata effettuata anestesia loco-regionale ove possibile. L’artroscopia è stata praticata sistemando il paziente in posizione da astronauta su letto operatorio.
Utilizziamo un sistema a colonna che comprende, oltre allo strumentario base – monitor, ottica, telecamera, fonte luminosa – anche apparecchiatura motorizzata SHAVER, sistema di coblazione della ARTRHOCARE nonché POMPA ARTROSCOPICA.

Le vie di accesso sono quelle usate più comunemente:

Portale posteriore
Portale laterale
Portale anteriore

Solo in qualche caso si è dovuto ricorrere all’utilizzo di una via supplementare per migliorare il riscontro diagnostico artroscopico per perfezionare il trattamento artroscopico.

Il tempo artroscopico è stato variabile a seconda dei casi trattati

Nel trattamento post-chirurgico si è dato molto valore alla terapia riabilitativa.

E’ importante frequentare un Centro di Fisiokinesiterapia (FKT) per un completo recupero, seguendo passo a passo, il protocollo studiato per la patologia.

1 FASE : 1-3 settimane

• · Arto mantenuto in tutore per i primi 7 gg.
• · Esercizi pendolari dopo 7 gg.

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Mobilizzazione passiva della spalla
Crioterapia ed idroterapia (dove la spinta idrostatica si sostituisce al tutore e facilita la ripresa della motilità attiva)
Evitare abduzione e flessione oltre 90°

2 FASE : 4-8 settimane

• ·  Ricentraggio passivo manuale della testa omerale
• ·  Esercizi propriocettivi in scarico ed in catena chiusa
• ·  Continua ricerca ROM completo (abduzione 140°/ Flessione 120°)
• ·  Rinforzo muscolare contro resistenza manuale e con elastici su tutti i piani fuorchè in elevazione
• ·  Continua idroterapia e crioterapia più Stretching 3 FASE : 8/12 settimane

• ·  Recupero mobilita’ completa
• ·  Esercizi attivi per il mantenimento dell’escursione articolare
• ·  Rinforzo globale della muscolatura della spalla su tutti i piani.
• ·  Esercizi propriocettivi complessi per riacquistare la correttaequilibrio dell’apparato neuro-muscolare della spalla
• ·  Recupero gesti funzionali completi propri dell’articolazione
• ·  Recupero gesti specifici sportivi e professionali

Il ritorno all’attività sportiva viene concesso quando l’arto operato supera il 70% della forza del controlaterale (se il coinvolto non è il dominante, altrimenti 85%).

L’analisi dei risultati post-chirurgici è stata condotta attraverso l’ausilio del SIMPLE SHOULDER TEST (tab. 1).

RISULTATI

Il follow-up è stato di 12 mesi, anche se in via di completamento per qualche caso.

Gli 11 casi trattati e successivamente sottoposti a controlli clinici postoperatori così come descritto, sono stati classificati:

• Buoni 67%

• MEDIOCRI 25%

• SCADENTI 8%

DISCUSSIONE

E’ indubbio che un’esperienza di tale tipo ci espone ad alcune critiche. Tuttavia abbiamo stabilito un rapporto aperto con i pazienti sottoponendo a loro la nostra scelta chirurgica con spiegazione esaustiva delle nostre intenzioni ma anche sui rischi che si ponevano. In tal modo abbiamo ottemperato ad un obbligo legittimo del paziente, cioè il consenso informato.

Il nostro lavoro si presta bene al confronto con quanto esposto in letteratura. Tale confronto ha permesso di poter ribadire alcuni concetti:

• L’artrosi acromion-claveare è una patologia multifattoriale
• Le indicazioni chirurgiche dipendono molto dalla scuola di pensiero
• La mini Mumford deve essere eseguita con una indicazione precisa e limitata poiché i risultati sono sensibilmente inferiori alla Mummford
• L’indicazione dovrà tener presente, oltre all’età, le attitudini, lo stato generale del paziente, anche delle esigenze specifiche del soggetto da operare e della sua “SEDE ANTROPOLOGICA” 

CONCLUSIONI

Il ruolo dell’ artroscopia nella artrosi A/C, appare essere soddisfacente. Questi sono i vantaggi:

• Non incisione del deltoide
• Possibilità di ispezionare l’articolazione gleno omerale e lo spazio sotto acromiale prima dell’intervento
• Valutazione e bilancio preciso di una eventuale lesione della cuffia dei rotatori
• Possibilità di evidenziare e trattare eventuali altre patologie associate Controllo del tendine del bicipite brachiale
• Piccole cicatrici e meno dolore post operatorio
• Riabilitazione decisamente più rapida e meno faticosa per il paziente

Il nostro lavoro, conferma che i risultati a breve e medio termine sono incoraggianti sulla riduzione del dolore e sul miglioramento funzionale dell’articolazione. Il nostro studio – infatti – conferma che i risultati con la tecnica mini mumford sono poco soddisfacenti a lungo termine mentre sono incoraggianti i risultati della Mumford sulla riduzione del dolore e sul miglioramento funzionale dell’articolazione rappresentano il “GOLDEN STANDARD” (… ovviamente in casi molto selezionati).

BIBLIOGRAFIA

1. Iannotti JP., Williams GR. “Disorders of the shoulder: diagnosis and management” Part IV Philadelphia Ed. Lippincot 1999
2. Mumfors EB : “Acromionclavicular dislocation: a new operative treatement” – Bone Joint Surg 23: 799-80, 1941
3. Snyder SJ : “Artrhoscopic acromioclavicular koint debridement and distal clavicle resection” – Tech Orthop 3: 41, 1988