Il nervo sovrascapolare (NSS) è un nervo misto, sensitivo e motore. Origina come ramo collaterale del plesso brachiale a livello del midollo spinale del tratto cervicale della colonna vertebrale.
(Fig. 1 e 2) Im magine dell’origine del nervo sovrascapolare
Dopo essersi staccato dal plesso (Fig. 1), scende fino al collo sotto l’osso clavicolare e si porta sopra scapola lateralmente adagiandosi in una tacca presente sulla parte superiore (incisura sovrascapolare – Fig. 2).
Dopo questa incisura, il NSS passa quindi al di sotto dei muscoli della cuffia dei rotatori a cui dà piccoli rami nervosi al sovraspinoso (SSP) e al sottospinoso (STP).
Oltre agli impulsi elettrici trasportati ai predetti muscoli della cuffia dei rotatori, affinché si possa realizzare il movimento della spalla, il NSS è responsabile anche della percezione della sensibilità di circa il 65-70% dell’articolazione della spalla.
Solo recentemente è stato dimostrato che tale nervo è responsabile non solo della stimolazione muscolare (fibre motoria) ma anche della sensibilità e percezione del dolore (fibre sensitive).
ETIOPATOGENESI
La neuropatia del NSS può svilupparsi in conseguenza di una malattia propria del nervo di cui l’amiotrofia nevralgica è quella più frequente. Nella maggior parte dei casi trae origine da una patologia esterna al nervo ma con ripercussioni su di esso determinando la “Sindrome da intrappolamento del nervo sovrascapolare (SNES)”. E’ stata descritta per la prima volta dal Dr. A. Thomas nel 1936.
L’inquadramento patologico lo si deve al Dr. W.A.L. Thompson e al Dr. H.P. Koppel che più tardi, nel 1959, pubblicarono un lavoro scientifico dal titolo: “Peripheral entrapment neuropathies of the upper extremity”.
Elenco delle cause principali:
Intrappolamento del nervo all’interno dell’incisura sovrascapolare. Tale evento può essere dovuto a:
a) Cisti paralabrale – si forma quale conseguenza di una frattura del labbro glenoideo della scapola. La diagnosi viene stabilita dopo una RM della spalla ed in particolare quando viene eseguita una sequenza di T2-pesata. L’esame strumentale mostra una raccolta fluida ben circoscritta a meno di 1cm dal cercine glenoideo. La genesi della cisti è più o meno simile alla cisti meniscale del ginocchio. La lesione del labbro glenoideo determina l’ estrusione del liquido sinoviale articolare nei tessuti adiacenti attraverso la frattura labbro-capsulare. Sotto il profilo terapeutico, l’aspirazione della cisti produce un temporaneo sollievo del dolore ma una risoluzione definitiva della SNES è possibile solo se si ripara la lesione del labbro glenoideo.
b) Ossificazione e/o ispessimento del legamento sovrastante il nervo – è questa una condizione di SNES provocata dalla metaplasia del legamento ( legamento trasverso superiore della scapola – STSL ) che mantiene il nervo al suo posto nell’incisura sovrascapolare . L’incidenza di questa forma è piuttosto bassa e molteplici cause possono essere responsabili di questa metaplasia.
c) Lesione traumatica del nervo – dovuta per lo più ad un trauma grave della spalla o a sforzi ripetitivi come negli sport dove esiste un’azione di lancio o un meccanismo quantomeno simile come la pallavolo,la pallanuoto, il baseball, sollevamento pesi, pugilato ed il tennis. Molti autori affermano che questa condizione di SNES, insieme alla cisti paralabrale, sia la più frequente.
d) Modificazione della struttura anatomica della scapola – può essere sia di tipo congenito, con alterazioni della normale anatomia dell’incisura sovrascapolare, sia acquisita per frattura della scapola con esiti di alterazione della conformazione dell’incisura e conseguente produzione di SNES.
2) Stiramento per lesione massiva della cuffia dei rotatori (CDR). Tale lesione determina la retrazione dei tendini CDR dal loro normale attacco sulla testa omerale per cui il nervo sovrascapolare,essendo intimamente connesso ai muscoli della CDR, viene stirato al punto di produrre la SNES. Questa si può realizzare sia perché il nervo può flettersi molto quanto passa attraverso l’incisura sovrascapolare sia perché viene stirato gravemente quando passa intorno alla base della spina della scapola. Un’altra causa di stiramento può verificarsi a causa di eccessiva mobilità della scapola. Questa condizione può derivare da una debolezza dei muscoli che governano i movimenti della scapola e da lesioni nervose che impediscono ai muscoli scapolari di funzionare correttamente .
3) Amiotrofia nevralgica. E’ questa una infrequente patologia che non ha ancora una ben definita eziopatogenesi. Alcuni autori ritengono che possa essere una conseguenza di una infezione da determinati virus come CMV, altri ritengono si scateni dopo la somministrazione di alcuni vaccini.
SINTOMATOLOGIA
Sebbene la neuropatia del nervo sovrascapolare (NSS) riconosca differenti cause eziopatogenetiche, la sintomatologia è sempre caratterizzata da:
- Lieve perdita della sensibilità della regione cutanea di sua pertinenza (posteriore e supero-laterale)
- Lieve sintomatologia dolorosa fino ad una grave dolenzia
- Debolezza muscolare fino alla paralisi
In una fase iniziale si presenta con dolore, debolezza muscolare o entrambi. La neuropatia può anche manifestarsi solo con un dolore profondo nella zona superiore e/o posteriore della spalla.
In altri casi si presenta solo con debolezza muscolare , senza dolore, come succede nei giocatori di pallavolo e di pallanuoto che, per il costante allungamento muscolo tendineo durante i movimenti del braccio sopra la testa durante l’attività sportiva, sviluppano lentamente una SNES mentre il dolore può comparire in una fase più tardiva.
Altre volte il paziente lamenta un dolore nella zona supero laterale e/o posteriore della spalla associata ad una debolezza muscolare ai movimenti di abduzione (alzare il braccio lateralmente) e di rotazione esterna (portare il braccio lontano dal corpo mantenendo il gomito ancorato al corpo).
DIAGNOSI
Una neuropatia del NSS non è facilmente diagnosticabile e questo non solo perché è relativamente rara. L’ incidenza rappresenta soltanto lo 0,3-0,4% di tutte le patologie della spalla.
Per le sue caratteristiche, bassa incidenza ed andamento cronico, viene sospettata quale ultima causa di un dolore di spalla. Le ragioni sono dovute al fatto che lo specialista si orienta principalmente verso patologie più frequenti come ad esempio una lesione della cuffia rotatori, una patologia articolare gleno-omerale e/o acromion-claveare , o del rachide cervicale (una discopatia). Il riconoscimento di una neuropatia del NSS è difficile anche perché, trattandosi di una patologia nervosa, risulta poco indagabile.
Quando è presente un affossamento, un vuoto o un buco al centro della scapola dovuto all’atrofia muscolare, è facilmente riconoscibile. In questi casi l’esame clinico, effettuato con l’esplorazione manuale, rileva una ipomiotrofia o finanche un’ atrofia del muscolo sottospinoso. Molto importante è l’esame comparativo con il lato opposto che fa risaltare meglio quanto evidenziato.
La paralisi del sottospinoso determina, sotto il profilo funzionale, una instabilità posteriore della spalla. Quando è presente questa condizione clinica, è legittimo pensare ad una cronica sofferenza del NSS.
Esami strumentali e test:
a. EMG (elettromiografia) e NG (neurografia) degli arti superiori. È un esame che permette di studiare la funzionalità di nervi e muscoli mediante l’attività elettrica da essi prodotta.Questo tipo di esame viene di solito prescritto nei casi di sospetta sindrome del tunnel carpale. Bisogna tener presente che la capacità che ha tale esame di identificare la neuropatia del NSS è solo nell’ 80-90% dei casi per cui non la si può escludere quando l’esame è negativo.
b. Risonanza Magnetica della spalla. Tale esame risulta essere ricco di informazioni poiché può mettere in evidenza sia se vi sono cisti paralabrali sia se vi sono lesioni della CDR di tipo massivo.
c. Test iniezione di anestetico. E’ un test con un’attendibilità del 90-95%. Il test si effettua in questo modo, sotto controllo ampliscopico si reperta l’incisura sovrascapolare dov’è il NSS, si inietta l’anestetico e se il paziente riferisce sollievo dal dolore, il test è positivo.
TERAPIA
Per le sue molteplici variabili eziopatogenetiche, la terapia può essere:
a. Farmacologica
La terapia farmacologica può rappresentare, nella maggior parte dei casi, il solo trattamento. Il dolore e la debolezza muscolare molto spesso si riducono fino a scomparire con l’uso di FANS, integratori e FKT. Solo in alcuni casi selezionati si ricorre all’uso di iniezioni di sostanze mediche nell’incisura sovrascapolare per favorire il processo di guarigione. Tale metodica viene riservata solo in quei casi in cui la sola terapia farmacologica non ha prodotto i risultati previsti.
b. Chirurgica
Vi sono condizioni anatomopatologiche in cui bisogna assolutamente ricorrere alla chirurgia. Nei casi in cui il nervo è compresso da una cisti paralabrale, ad esempio, bisogna intervenire chirurgicamente per rimuovere tale cisti altrimenti può succedere che nel tempo il nervo potrebbe danneggiarsi al punto che, nonostante qualsiasi terapia, il risultato sarà sempre insoddisfacente.
Anche quando c’è una lesione della CDR massiva, che produce lo stiramento del nervo, è indispensabile l’intervento chirurgico sempre al fine di eliminare definitivamente la causa che ha prodotto la sindrome.
L’approccio chirurgico varia a seconda della eziopatogenesi per cui si potrà scegliere la via artroscopica oppure quella a cielo aperto con taglio della cute a secondo delle necessità.
Il grande sviluppo della Chirurgia Artroscopica Della Spalla consente oggigiorno di poter affrontare molto agevolmente tale patologia. Alcuni chirurghi preferiscono solo questo tipo di metodica.
La chirurgia a cielo aperto con taglio della cute, prevede una incisione sulla regione superiore della spalla all’altezza tra 1/3 medio e 1/3 laterale. Il taglio della cute è a bretella cioè si prolunga sia nella regione anteriore sia in quella posteriore. Attraverso una via che passa tra i piani anatomici si arriva all’incisura sovrascapolare e si libera il nervo dalla sua compressione.
La via artroscopica si avvale di piccole incisioni sulla cute attraverso le quali passano alcuni strumenti tra cui l’ottica, per vedere sul monitor quello che si sta facendo, e alcuni strumenti chirurgici dedicati che consentono al chirurgo di effettuare la liberazione del NSS. Questa metodica consente anche di poter procedere alla ricostruzione della lesione della cuffia dei rotatori nei casi in cui questo è previsto.
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