Gomito-Frattura Del Capitello Radiale

Le fratture del capitello e del collo del radio appartengono al grosso capitolo delle fratture del gomito.

Sono lesioni comuni che avvengono in circa il 20% di tutti i traumi acuti del gomito e incidono per circa il 33% di tutte le fratture del gomito, includendo sia il capitello sia il collo sia entrambi.

Per lo più si riscontrano come fratture isolate ma possono arrivare fino al 90% associate ad altre lesioni del gomito.

Le particolari caratteristiche biologico-anatomiche influiscono sull’incidenza della frattura del capitello radiale rispetto a quella del collo. Infatti, le prime capitano più frequentemente nell’adulto mentre le seconde più nei bambini. Tale particolarità è dovuta al fatto che nei bambini in via di accrescimento, la regione metafisaria è meno resistente e quindi più debole e predisposta alla lesione.  

Cenni di anatomia

L’anatomia dell’articolazione del gomito è unica nel suo genere poiché unisce insieme due articolazioni (Fig. 1): la omero/ulnare(A) e la omero/radiale (B).

La prima è responsabile della flesso estensione mentre la seconda della rotazione del braccio nei movimenti di prono-supinazione.

Il capitelo del radio, inoltre, ha un ruolo fondamentale sia come stabilizzatore nella flesso-estensione sia come stabilizzatore del varo-valgo; contrasta, infatti, le forze valgizzanti che sono sollecitate per circa il 60% nella sua componente omero-radiale.

Sebbene riveste questo particolare ruolo, in realtà è uno stabilizzatore secondario poiché gli stabilizzatori primari sono i legamenti collaterali mediali e laterali, la coronoide e olecrano.  

Il capitello e il collo del radio sono perfettamente uguali nei due arti ma vi sono significative differenze tra razza e sesso. Il diametro varia da 2,3 a 2,5 cm (Fig. 2) ma quello che è importante da sapere che non è perfettamente tondo come un cerchio ma è di forma ovalare.

Alcuni fondamentali parametri anatomici del capitello e del collo sono stati studiati e riportati in letteratura (Koslowsky). Riporto brevemente (Fig. 3) :

1. Angolo tra collo e diafisi: 160-175 con una media di 168°
2. Lunghezza del collo: 10-19 mm con una media di 14mm
3. Diametro del collo: 6-17mm ma molto variabile
4. L’altezza del capitello è maggiore sul lato ulnare (articolare) che sul lato radiale (non articolare).

Lo studio del capitello del radio ha svelato anche una sua funzione secondaria, non meno importante, di opposizione a carichi valgizzanti. Una resezione del capitello del radio, Infatti, laddove è posta giusta indicazione, non è esente da conseguenze negative sulla funzione del gomito. Sempre studi analitici hanno evidenziato il ruolo fondamentale del capitello del radio nella cinematica del gomito, nella equanime distribuzione delle forze di carico trasmesse dall’avambraccio. 

Epidemiologia ed eziopatogenesi

I report scientifici stabiliscono che la frattura del capitello del radio rappresenta il 2-6% di tutte le fratture. Nell’86% dei casi la frattura colpisce il sesso femminile con un rapporto M:F di circa 2:1 e in una età compresa tra i 20 e i 60 anni.

Il meccanismo traumatico indiretto è quello più frequente; si verifica attraverso una caduta sul palmo della mano con braccio abdotto (tra 0-80°). Il colpo sull’avambraccio, in posizione di estensione del gomito leggermente flesso ed in intrarotazione, trasmette la forza di impatto che dalla mano, attraverso il polso e l’avambraccio, arriva fino alla testa del radio (Fig.4). 

La frattura del capitello del radio può associarsi ad altre lesioni – frattura della coronoide, frattura dell’olecrano, frattura del condilo omerale, lussazioni del gomito, lesioni del LCL-LCM, lesioni della membrana interossea – con una percentuale che può arrivare fino al 90%.

Molto infrequente ed insolito è il meccanismo traumatico diretto sul capitello perché questo è protetto, proprio per la sua posizione, dall’epicondilo esternamente e dalla superfice olecranica posteriormente. Tuttavia questa evenienza può succedere e si verifica soprattutto quando l’avambraccio è in atteggiamento di pronazione completa in modo che l’estremità superiore del radio è più esposta all’esterno.

Classificazione

Il corso degli eventi che portarono alla prima classificazione delle fratture del capitello del radio comincia nel 1959 allorquando Mason la propose in un suo articolo pubblicato su Br. J. Surg (Fig. 5 ). Tale classificazione suddivide le fratture del capitello in tre tipi.  

Successivamente fu modificata da Johnston nel 1962 e ancora ulteriormente modificata da Broberg & Morrey Infine Radin nel 1996 

(Fractures of the radial head. J. Bone Joint Surg. 1996; 48 A, 10055-64) (Fig. 7 ). Questa è la classificazione attualmente adottata dalla maggior part degli autori.

Sintomatologia

I sintomi sono tipici di tutte le fratture: dolore sulla parte esterna del gomito cui si associa gonfiore, difficoltà a piegare o raddrizzare il gomito. Altro sintomo peculiare è l’incapacità o difficoltà nel movimento di prono-supinazione dell’avambraccio. La tumefazione in corrispondenza della superfice laterale del gomito assume caratteri piuttosto consistenti a seconda del versamento articolare. 

Diagnosi

CLINICA – La diagnosidi una frattura del capitello radiale non può prescindereda una buona valutazione clinica che comprende l’ispezione del gomito e l’identificazione di una tumefazione in corrispondenza della regione laterale e/o la presenza di ematoma. La palpazione evoca dolore nella regione anatomica omero/radiale.

L’indagine clinica deve sempre valutare la stabilità del gomito riconoscendo anche le minime compromissioni.

STRUMENTALE – Tra gli esami strumentali è di assoluta importanza la RX sia in AP (antero-posteriore) che LL (laterale); altre proiezioni possono essere utili come la Laterale Obliqua, la AP in pronazione, la proiezione omero-radiale di Greenspam (LL con tubo inclinato di 45°). Se necessario, si può utilizzare la radiografia comparativa del gomito indenne per ulteriori chiarimenti.

La TC (tomografia computerizzata) nelle sezioni assali, sagittali e coronali può essere moto utile sia per una reale stima delle dimensioni della frattura sia per stabilire l’entità della scomposizione sia per una valutazione di patologie associate. 

Terapia

Le fratture del capitello del radio richiedono un accurato trattamento poiché una impostazione terapeutica adeguata previene complicazioni come la rigidità, la deformità, l’artrite post traumatica, lesioni ai nervi e altre complicazioni. Poiché la frattura del capitello del radio può essere isolata ma può anche associarsi ad altre lesioni, il riconoscimento di queste è fondamentale per una corretta indicazione chirurgica.

Una corretta indicazione terapeutica si basa fondamentalmente sul tipo di frattura secondo la classificazione di Mason modificata.

TRATTAMENTO DEL TIPO I – FRATTURE COMPOSTE

Il trattamento conservativo di questo tipo di fratture consente di ottenere, in genere, sempre buon risultato. Di solito sono composte o con minima scomposizione e non necessitano di particolari manovre di riduzione.

L’osservazione clinica di dolore severo alla palpazione e/o di scrosci o blocchi meccanici alla rotazione e alla flesso – estensione deve consigliare ed indirizzare verso una riduzione ed osteosintesi.

In tutti i casi la mobilizzazione deve cominciare il prima possibile e ogni qualvolta il paziente è ben disposto a tollerare il movimento.

Grazie alla prognosi favorevole e all’assenza di una concomitante lesione ossea e/o dei tessuti molli, non vi sono più dubbi sull’attuale orientamento di questo tipo di fratture soprattutto per il fatto che predispongono ad una precoce mobilizzazione del gomito.

In alcuni casi possono sopraggiungere complicazioni come la pseudoartrosi o un ulteriore scomposizione dei frammenti. In questa evenienza si può prendere in considerazione una revisione chirurgica e considerare l’eventualità di una resezione del capitello o di una necessaria protesizzazione.

TRATTAMENTO DEL TIPO II – FRATTURE SCOMPOSTE CON INDICAZIONE ALLA OSTEOSINTESI

Sussiste una assoluta certezza sul tipo di trattamento conservativo nelle fratture di TIPO I, purtroppo quelle di TIPO II sono oggetto di controversia e di ampie discussioni. Molti autori si contendono buoni risultati a seconda del loro personale orientamento terapeutico conservativo, di osteosintesi, di resezione parziale o totale del capitello. Non vi sono, tuttavia, dati indefettibili ed indubitabili sulle esperienze documentate e riportate da questi differenti autori. Ai fini di una corretta impostazione terapeutica, è assolutamente importante che, laddove è danneggiata la membrana interossea, i legamenti collaterali e la coronoide, la chirurgia non può prescindere dal conservare il capitello radiale.

Anche se nel paziente anziano vi sono precise indicazioni alla resezione del capitello radiale tuttavia bisogna sempre considerare che tale indicazione deve essere valutata caso per caso a seconda delle possibili evoluzioni sfavorevoli e delle richieste funzionali.

Il trattamento conservativo delle fratture di tipo II non è differente da quello descritto per le fratture di tipo I tenendo presente che in questi casi, per una possibile maggior possibilità di scomposizione, si raccomandano 2-3 settimane di immobilizzazione.

TRATTAMENTO DEL TIPO III – FRATTURE SCOMPOSTE SENZA INDICAZIONE ALLA OSTESINTESI

In questo tipo di frattura è presente una estesa comminuzione e scomposizione, come si può vedere nell’immagine:

Non è difficile che si associa ad una lesione più grave con conseguente ricaduta negativa sulla prognosi. La probabilità di una lesione della capsula e/o dei legamenti collaterali può arrivare fino all’90% dei casi influenzando molto sia la scelta della tecnica chirurgica sia i risultati che da questa scaturiscono.

Pazienti con questo tipo di frattura l’indicazione chirurgica principale è la resezione precoce della testa (Fig. ) mentre viene sconsigliata la resezione differita nel tempo. Altresì sono sconsigliate le rimozioni dei frammenti più scomposti. Solo in casi eccezionali è indicata la sostituzione protesica soprattutto quando è presente instabilità di gomito e/o la rottura della membrana interossea. 

 Algoritmo di trattamento delle fratture del capitello del radio

La sostituzione protesica del capitello radiale

I primi tentativi di sostituzione del capitello radiale risalgono agli anni ’70 quando furono pubblicate le prime casistiche di impianti con protesi in silicone. Nonostante siano trascorsi molti anni da allora e sebbene siano stati utilizzati materiali differenti come il metallo o la ceramica, purtroppo ancora oggi sussistono problematicità di impianto legate soprattutto al fatto che le protesi non sono rispettose dei parametri anatomici (Popovic N.: A comparative study between proximal radial morphology and the floating radial head prosthesis. J Shoulder Elbow Surg 2005). Di conseguenza incidono sulla cinematica articolare influenzando le strutture biologiche con effetti degenerativi sui tessuti. Per questo motivo, attualmente, si preferiscono le protesi modulari.

Non sempre è possibile la sostituzione protesica del capitello radiale poiché vi sono condizioni cliniche in cui è assolutamente sconsigliata. Riporto un breve elenco:

1. Le fratture del capitello radiale di TIPO I o II di Mason
2. Le fratture del capitello radiale di TIPO II di Mason non associate a instabilità di gomito
3. Le fratture comminute del capitelo radiale non associate a lassità di gomito in pazienti anziani con età sopra i 65 anni
4. Le fratture esposte del capitello radiale e olecrano o con associata lussazione di gomito poiché suscettibili di alto rischio di infezione
5. Impossibilità ad ottenere un corretto impianto per motivi sia dello stato di sofferenza anatomica dei tessuti sia per insicurezza sulla stabilità o fissazione della protesi.
6. Malattia o lesione del condilo omerale come, ad esempio, l’osteocondrosi del condilo
7. Sepsi precedente o preoccupazioni di contaminazione della ferita
8. Allergia ai componenti della protesi

COMPLICAZIONI

Raramente una frattura non complicata del capitello radiale è associata ad un qualsiasi sintomo neurovascolare mentre una grave scomposizione anteriore può coinvolgere il nervo radiale. Allorquando si verifica una frattura lussazione del gomito, questa può facilmente danneggiare le strutture neurovascolari.

Tra le possibili complicazioni susseguenti a frattura del capitello del radio si annoverano:

1. L’artrosi radio-omerale – Nonostante una buona indicazione al trattamento conservativo, vi sono casi in cui subentrare un’artrosi del comparto radio-omerale. In questi casi si può intervenire con una artrolisi artroscopica o resezione del capitello solo se la componente dolore è intrattabile in latro modo.
2. Pseudoartrosi del collo radiale – Questa complicanza non è frequente per fortuna. Anche in questo caso il trattamento dipende molto dalla sintomatologia, che in certi casi può essere assente, o dalle richieste funzionali del paziente. Laddove si pone indicazione ad una revisione chirurgica, il trattamento è quello di osteosintesi con innesto osseo informando il paziente di una ulteriore possibile non guarigione completa.
3. Migrazione prossimale del radio dopo resezione del capitello radiale – in questi casi la valutazione caso per caso è imprescindibile per il raggiungimento del risultato.
4. Instabilità cronica in valgo

 

Dr. Luigi Grosso